Comment est-ce possible?

Le lendemain, lorsqu’il était sur la route pour quelques rendez-vous professionnels, est apparu d’abord un premier bruit très léger mais qui augmentait progressivement. Soucieux de ce phénomène anormal, il a appelé son garagiste. Ce dernier lui demanda de revenir avec la voiture pour investiguer sur le phénomène. Ce que le propriétaire de la voiture ne pouvait évidemment pas faire immédiatement, car il avait encore certains rendez-vous programmés dans son agenda. "Production must go on", vous connaissez la rengaine ...

 Vous ne serez pas surpris d’apprendre, que quelques kilomètres plus tard, les vitesses étaient de plus en plus difficile à changer. En bref, le trajet pour se rendre aux réunions professionnelles est devenu une ligne droite et directe vers le garage. Le lendemain, la voiture fut examinée par le garagiste, et dans la foulée tomba le diagnostic… Vous l'avez deviné: un problème de boîte de vitesses. Quel problème? Il n’y avait plus aucune huile dans la boîte. Cause: Lors de l'entretien, l'huile en question a été vidangée à la place de l'huile moteur…

Matière à réflexion

Cette anecdote peut sembler triviale, mais elle nous fournit, en tant que professionnels de la maintenance notamment, matière à réflexion. Tout d'abord le côté technique des choses : Une boîte de vitesse contient des pièces mécaniques mobiles (engrenages, roulements, ...) pour lesquelles une lubrification appropriée est cruciale. Effectuer une mauvaise lubrification (ne pas le faire dans la situation évoquée plus haut) provoque rapidement un défaut majeur. La courbe PF (Potential Failure) est ici très raide. En outre, un bruit anormal est situé au bas de la courbe PF, et donne ainsi un signal (trop) tardif que quelque chose ne va pas.

Mais les premières questions à se poser dans de nombreuses organisations sont bien sûr les suivantes: «Comment cela a-t-il pu se produire?» et «qui a commis la faute?" Comment est-il possible qu'un travail de routine comme un changement d'huile soit effectué de façon incorrecte dans un garage à l’image professionnelle? Assurément, il est inconcevable qu'un mécanicien automobile aie fait une telle erreur, cruciale…

Après investigations, il semble qu’un concours de circonstances ait eu lieu: l'entretien a été effectué par un jeune diplômé, engagé dans la saison très chargée des vacances, dont la connaissance n'a pas encore été testée, et qui n’a pas pu suivre le programme de formation interne habituel. Ces circonstances atténuantes ne changent malgré tout pas le fait que je m’interroge sur l’incapacité d’un jeune diplômé à faire la différence entre une boîte de vitesse et un moteur. Aujourd’hui, dans une société toujours plus techniquement complexe, l'enseignement technique devrait peut-être (à nouveau) relever la barre et veiller ainsi à la qualité des techniciens « livrés » au monde du travail ?

Bien plus important que la question de la faute, il y a la question de «ce qui peut être fait pour éviter une telle erreur à l'avenir?» .

Est-ce que l'information technique correcte était disponible au moment où les mécaniciens automobiles impliqués en avaient besoin? Mais même si tel était le cas, de nombreux ingénieurs font souvent l'erreur d’omettre des instructions dans les procédures textuelles, et continuent dès lors à faire confiance aux «connaissances techniques» des exécutants. Un fait est également que les gens ne lisent pas facilement les instructions. Les indications visuelles claires sont plus efficaces et efficientes. Peut-être les constructeurs automobiles devraient-ils se mettre d'accord sur une même couleur sur le bouchon d’huile de moteurs, et un autre, différent, pour les bouchons des boîtes de vitesses? Ou qu'il y ait eu au moins un autocollant “huile de boîte de vitesses” à côté du bouchon en question…

En plus de l'aspect technique de la solution, il y a aussi un aspect humain prépondérant. La question clé que nous devons nous poser dans de telles situations est «qu’est-ce qui a empêché le jeune homme, en cas de doute, à demander à ses collègues quel était l’huile correcte à verser, ou quel est le bon bouchon à ouvrir ?»

Le cœur de la question

La réponse se trouve, selon moi, dans une large mesure dans la culture de la fiabilité d'une organisation. Si elle est fortement et positivement soutenue par tout le monde, les gens n’ont pas peur de poser des questions et de mettre leur orgueil de côté dans des situations incertaines et parfois critiques. La culture d’entreprise correcte consistant précisément à oser poser ces "questions stupides", sans être ridiculisé. Osons implémenter cette culture. « Toute connaissance est une réponse à une question ». En tant que responsable de la fiabilité de votre entreprise, il est donc important pour tout le monde de devenir un meneur de troupes, un vrai leader de fiabilité!

Wim Vancauwenberghe  -  Directeur BEMAS

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